Formularz odstąpienia od umowy

 Miejscowość, data:

Imię i nazwisko: 

Adres zamieszkania: 

Nr zamówienia:  

MUZUM SZTUKI NOWOCZESNEJ W WARSZAWIE

ul. Pańska 3

00-124 Warszawa

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że odstępuję od umowy (należy wpisać numer paragonu/faktury/zamówienia oraz zwięźle opisać przedmiot umowy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zakupionego w dniu: . . . . . . . . . . . . . . . odebranego w dniu: ………………………………….

Proszę o zwrot kwoty. . . . . . . . . . . . . . . . zł (słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

na konto nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

……………………………………….

Podpis Konsumenta

Załączniki:

• paragon